醫(yī)保政策改革解讀

文/楊焱（遼寧北票）

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和慢性病的增多，個(gè)人賬戶的局限性日益凸顯，一方面，患病人群不夠用，健康人群花不完，資金大量沉淀，未能充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)互助的作用。另一方面，因門診保障不足，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不報(bào)銷，導(dǎo)致應(yīng)該在門診治療的小病去住院治療，低標(biāo)準(zhǔn)住院等現(xiàn)象多發(fā)頻發(fā)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源和醫(yī)?；稹榱私鉀Q上述問題，2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》文件印發(fā)，明確提出要改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，隨后2021年在全國進(jìn)行部署，指導(dǎo)各地推動(dòng)門診醫(yī)療費(fèi)用保障由個(gè)人賬戶積累模式向互助共濟(jì)保障模式轉(zhuǎn)變。

關(guān)于群眾集中關(guān)注問題的解答

　　問題一：個(gè)人賬戶是什么，為什么要改革？

　　答：個(gè)人賬戶就是大家俗稱的醫(yī)?？ǖ腻X或者“小藥錢”，是由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月打入醫(yī)?？ɡ?，用于支付日常門診醫(yī)療費(fèi)用和藥店購藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶制度運(yùn)行20多年來，積累的問題越來越多，弊端日益凸顯。一是個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人使用，導(dǎo)致患病人群不夠用，健康人群花不完，資金大量沉淀，未能充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)互助的作用。二是門診保障缺乏，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不報(bào)銷，導(dǎo)致應(yīng)該在門診治療的小病去住院治療，低標(biāo)準(zhǔn)住院等現(xiàn)象多發(fā)頻發(fā)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源和醫(yī)?；?。三是個(gè)人賬戶積累的資金有限，不能滿足絕大多數(shù)老年患者的門診檢查和治療需要。基于上述原因，各地實(shí)施改革，建立普通門診統(tǒng)籌和減少個(gè)人賬戶劃撥資金同步進(jìn)行，繼續(xù)保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，以往積累的錢仍由個(gè)人支配。

　　問題二：改革后參保群眾待遇有哪些變化？

　　答：主要有三個(gè)方面的變化。一是醫(yī)院門診看病可以報(bào)銷了。參保人到醫(yī)院看病或開藥，達(dá)到門檻費(fèi)之后，可以像住院一樣由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，門診需求多和費(fèi)用高的人，醫(yī)保報(bào)銷相對更多了。比如，以往只有住院才能報(bào)銷的項(xiàng)目，如胃腸鏡等治療項(xiàng)目，以及CT、彩超、核磁共振等檢查項(xiàng)目，現(xiàn)在門診也都能報(bào)銷了。二是常見病診療和用藥的保障水平更高了。以往常見病門診只能依靠個(gè)人賬戶，參保職工多數(shù)去藥店購藥治療，改革后門診治療比單純藥房購藥治療更系統(tǒng)更有效。三是符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。隨著處方流轉(zhuǎn)與外配納入醫(yī)保報(bào)銷的政策逐步落地生效，參保人持處方購藥也能享受到醫(yī)保報(bào)銷待遇。此外，門診共濟(jì)改革后，退休職工整體受益最多，參保患者門診及日常用藥負(fù)擔(dān)過重問題得到較好解決。

　　問題三：改革后健康人員和退休職工吃虧了嗎？

　　答：有人說，門診共濟(jì)改革后個(gè)人吃虧了，這種說法過于片面，需要全面分析，既要算眼前小賬，還要算未來大賬。從眼前看，個(gè)人賬戶減計(jì)后，部分身體健康、就醫(yī)需求少、門診費(fèi)用低的參保人，會(huì)出現(xiàn)短期利益受損的問題。但是從長遠(yuǎn)看，每一個(gè)參保職工，包括健康人員，不論在青年、中年或者老年時(shí)期，都會(huì)發(fā)生門診費(fèi)用，全國年人均門診就診6次，大家都是門診統(tǒng)籌制度的受益者。從人群受益角度看，隨著年齡的增長，退休職工的常見病和多發(fā)病逐漸增多，門診費(fèi)用也相應(yīng)越來越高，醫(yī)保報(bào)銷的也越來越多。

　　問題四：參保職工如何享受到普通門診統(tǒng)籌待遇？

　　答：在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，參保職工不需要申請，持醫(yī)?？ɑ蛘哚t(yī)保電子憑證就能直接報(bào)銷結(jié)算，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

　　問題五：關(guān)于城鎮(zhèn)職工門診共濟(jì)保障制度

　?。ㄒ唬┦裁词锹毠めt(yī)保門診共濟(jì)保障制度？

　　1.實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度；

　　2.實(shí)施個(gè)人賬戶改革，改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，適當(dāng)拓展使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。

　?。ǘ┞毠めt(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇是什么？

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)：職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；

　　2.年度支付限額：年度最高報(bào)銷限額為3000元，報(bào)銷比例為50%，退休人員報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上增加10%。

　　（三）在醫(yī)院掛號(hào)就診流程是什么？

　　前來醫(yī)院就診掛號(hào)時(shí)，請出示醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證，說明掛號(hào)類別為職工普通門診，交費(fèi)時(shí)直接享受其待遇，并且即時(shí)報(bào)銷。

　　問題六：關(guān)于城鄉(xiāng)居民普通門診政策

　?。ㄒ唬┚用耖T診統(tǒng)籌待遇是什么？

　　1.無起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.年度最高報(bào)銷限額為430元，報(bào)銷比例為60%。

　?。ǘ┰卺t(yī)院掛號(hào)就診流程是什么？

　　到醫(yī)院就診時(shí)，請出示醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證進(jìn)行掛號(hào)，說明掛號(hào)類別為職工普通門診，交費(fèi)時(shí)直接享受其待遇，并且即時(shí)報(bào)銷。

　　問題七：關(guān)于急診、急救報(bào)銷政策

　?。ㄒ唬┓霞痹\、急救報(bào)銷條件有哪些？

　　急診、急癥患者因搶救無效死亡；

　　急診、急癥患者救治后入院治療的，同時(shí)滿足下面兩個(gè)條件：

　?。?）符合重癥搶救標(biāo)準(zhǔn)、有搶救記錄；

　?。?）有明確的搶救收費(fèi)項(xiàng)目。

　?。ǘ┓吓c不符合急診、急救都如何報(bào)銷？

　　1.符合急診、急救所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照住院政策報(bào)銷；

　　2.不符合急診、急救（包含急診留觀費(fèi)用）按普通門診統(tǒng)籌待遇支付。

　　目前，北票市中心醫(yī)院、北票市中醫(yī)院、北票市婦嬰院區(qū)不斷完善便民措施。比如：增加常用藥品配備的種類和數(shù)量，讓老百姓在“家門口”就能開到藥；按規(guī)定落實(shí)門診“長處方”制度，減少慢病患者就診次數(shù)，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)；對于行動(dòng)不便的參保人員，可以委托他人開藥；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程，增設(shè)服務(wù)窗口、鼓勵(lì)為行動(dòng)不便和高齡人群開辟就診綠色通道等，為您的健康保駕護(hù)航。

北票市中心醫(yī)院專題

[編輯 瑞雪  審核 雅賢  編審 春語]

【本網(wǎng)聲明】