為您解讀2023年醫(yī)保門診特慢病新管理辦法

文/楊 焱（遼寧北票）

　　為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，不斷提高醫(yī)療水平，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)遼寧省北票市醫(yī)保局審批，北票市中心醫(yī)院及中醫(yī)院區(qū)、婦嬰院區(qū)開通普通門診統(tǒng)籌項(xiàng)目，參保人在門診就醫(yī)時(shí)可以享受新的報(bào)銷政策。

　　一、關(guān)于城鎮(zhèn)職工門診共濟(jì)保障制度

　?。ㄒ唬┦裁词锹毠めt(yī)保門診共濟(jì)保障制度？

　　1.實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度；

　　2.實(shí)施個(gè)人賬戶改革，改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，適當(dāng)拓展使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。

　?。ǘ┞毠めt(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇是什么？

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)：職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；

　　2.年度支付限額：年度最高報(bào)銷限額為3000元，報(bào)銷比例為50%，退休人員報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上增加10%。

　?。ㄈ┰卺t(yī)院掛號(hào)就診流程是什么？

　　前來(lái)醫(yī)院就診掛號(hào)時(shí)，請(qǐng)出示醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證，說(shuō)明掛號(hào)類別為職工普通門診，繳費(fèi)時(shí)直接享受其待遇，并且即時(shí)報(bào)銷。

　　二、關(guān)于城鄉(xiāng)居民普通門診政策

　　（一）居民門診統(tǒng)籌待遇是什么？

　　1.無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　2.年度最高報(bào)銷限額為430元，報(bào)銷比例為60%。

　　（二）在醫(yī)院掛號(hào)就診流程是什么？

　　到醫(yī)院就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證進(jìn)行掛號(hào)，說(shuō)明掛號(hào)類別為門診統(tǒng)籌，繳費(fèi)時(shí)直接享受其待遇，并且即時(shí)報(bào)銷。

　　三、關(guān)于住院前24小時(shí)門診費(fèi)用

　　住院前24小時(shí)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇支付的規(guī)定不再執(zhí)行，住院前門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工普通門診或居民門診統(tǒng)籌待遇范圍，費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷。

　　四、關(guān)于急診、急救報(bào)銷政策

　?。ㄒ唬┓霞痹\、急救報(bào)銷條件有哪些？

　　1.急診、急癥患者因搶救無(wú)效死亡；

　　2.急診、急癥患者救治后入院治療的，同時(shí)滿足下面兩個(gè)條件：

　?。?）符合重癥搶救標(biāo)準(zhǔn)、有搶救記錄；

　?。?）有明確的搶救收費(fèi)項(xiàng)目。

　?。ǘ┓吓c不符合急診、急救都如何報(bào)銷？

　　1.符合急診、急救所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照住院政策報(bào)銷；

　　2.不符合急診、急救（包含急診留觀費(fèi)用）按普通門診統(tǒng)籌待遇支付。

　　五、2023年醫(yī)保門診特慢病新管理辦法

　?。ㄒ唬┬抡呦麻T診特慢病起付線與報(bào)銷比例是多少？

　　1.門診慢特病病種不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　2.城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例：艾滋病、結(jié)核?。ㄆ胀ㄐ停?、耐藥性結(jié)核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤（放化療）、白血?。ǚ呕煟?、嚴(yán)重精神障礙、血友病，報(bào)銷比例為90%。其他疾病報(bào)銷比例為75%。

　　3.城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例：艾滋病、結(jié)核?。ㄆ胀ㄐ停?、耐藥性結(jié)核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病（放化療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、其他內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍和L(zhǎng)激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人），報(bào)銷比例為80%。其他疾病為70%。

　　4.門診特慢病支付限額：

　　（二）門診特慢病申報(bào)材料都有哪些？

　　1.二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具加蓋有效專用章的住院病歷、門診病歷、診斷證明、檢查及化驗(yàn)報(bào)告（以申報(bào)病種要求材料為準(zhǔn)），申報(bào)幾個(gè)病種提交幾份材料。

　　2.參保人員身份證原件及復(fù)印件一張（正反面）

　　3.近期一寸免冠證件照一張。

　　（三）門診特慢病鑒定流程：

　　1.每月前5個(gè)工作日將申報(bào)材料交至門診樓二樓西側(cè)醫(yī)?？莆?，如遇節(jié)假日順延；

　　2.鑒定當(dāng)日參保人員（本人）需持身份證原件和回執(zhí)單（1）到醫(yī)保五領(lǐng)取鑒定手續(xù)。

　　3.參保人員按規(guī)定參加現(xiàn)場(chǎng)體檢認(rèn)定，因患重病或長(zhǎng)期臥床不能參加集中現(xiàn)場(chǎng)體檢的，需提交二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明（近兩年內(nèi)的住院病歷）。

　　4.每月最后1個(gè)工作日起，持參保人員身份證原件和回執(zhí)（2）到醫(yī)保五領(lǐng)取鑒定結(jié)果（合格者提交材料不予退回，不合格者取回提交材料）。

　　隨著醫(yī)療保障服務(wù)水平的不斷提高，北票市中心醫(yī)院及中醫(yī)院區(qū)、婦嬰院區(qū)全體職工將以更加飽滿的精神狀態(tài)、更加充沛的熱情服務(wù)于百姓，為百姓的健康保駕護(hù)航。

（本文資料由遼寧省北票市中心醫(yī)院宣傳科提供）

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[編輯 瑞雪  審核 雅賢  編審 春語(yǔ)]

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